A história da cirurgia plástica do nariz nos leva ao ano 2000 A.C, época em que foram encontradas as primeiras referências de reparação sobre este importante órgão. Talvez toda esta importância se deva ao fato do nariz representar aspectos de personalidade e beleza.

Como castigo, na antiguidade, amputava-se o nariz dos inimigos de guerra e também nos casos de infidelidade conjugal.
Tagliacozzi, que viveu entre 1545 até 1599, foi um anatomista e cirurgião italiano, que descreveu pela primeira vez uma maneira científica de reconstrução nasal. Porém, em 1600, houve um grande retrocesso na medicina e a família do anatomista ficou perturbada quando um tribunal de inquisição insinuou que Tagliacozzi seria um impostor, profanando sua memória, queimando seus livros e exumado seu corpo das terras sagradas, levando assim ao obscurantismo uma incipiente cirurgia plástica.

A medicina durante o período da Renascença (século XVI) passou do empirismo para a ciência médica. Todos os campos da arte, música e medicina floresceram com contribuições significativas para a humanidade. 

Somente dois séculos depois, em 1892, o americano Robert Weir publicou um trabalho sobre nariz com ponta caída. Mas, foi Jacques Joseph, um cirurgião berlinense, seis anos após o feito em 1898, que deu início à cirurgia endonasal, tratando as estruturas nasais sem cicatrizes externas.

Joseph descreveu nos anos seguintes toda a técnica moderna da rinoplastia estética cuja evolução foi se aperfeiçoando até os dias atuais. Após este período, muitos cirurgiões contribuíram para a evolução da rinoplastia, como Converse, Meyer e Pitanguy, e outros que estabeleceram os parâmetros desta intervenção. 

O NARIZ
Cirurgião e paciente devem discutir como será o procedimento e as possibilidades de correção de acordo com cada caso. Há narizes mais difíceis, com pele grossa ou pele muito fina, desvios septais importantes, formato alto e fino, asas nasais alargadas e com base alargada e dorso baixo.Patologias funcionais como de rinites alérgicas, hipertrofia dos cornetos que também podem ser corrigidas. Todas estas possibilidades devem ser colocadas ao paciente para que se estabeleça um programa cirúrgico capaz de ser executado.

A cirurgia estética nasal é uma das cirurgias que requer uma grande experiência cirúrgica, pois, é necessário um conhecimento funcional, artístico e anatômico(Fig. 1,2 e 3). É onde a arte e a técnica caminham lado a lado e o cirurgião pode colocar toda a sua experiência na análise das proporções faciais, analisar o conjunto facial, fronte, malar, mento e uma relação ponta-dorso adequada para cada paciente que se submete a este tipo de cirurgia.
Ao paciente devem ser esclarecidas as possibilidades cirúrgicas nas entrevistas que antecedem o procedimento, mostrando-lhe o melhor caminho e as reais possibilidades de conseguir um bom resultado, atuando isolada ou simultaneamente em outros segmentos da face.

Não podem ser estimuladas falsas expectativas do paciente, mas tão somente adequar o resultado à sua face, deixando o nariz em harmonia com plena função respiratória.

É necessário que o cirurgião tenha sensibilidade para que possa contra-indicar a cirurgia quando evidenciar que a expectativa do paciente vai além das possibilidades que o procedimento pode oferecer, ou quando um melhor resultado é esperado para resolver situações em que outras técnicas seriam mais indicadas.

AVALIAÇÃO
Todo o paciente deverá ser avaliado clínica e laboratorialmente, para que o ato operatório possa ser realizado com toda segurança. Instruções pré-operatórias sobre o risco do fumo e de certos medicamentos (como ácido acetilsalicílico) devem fazer parte da rotina nesse tipo de intervenção.

Esclarecimentos como a existência de tamponamento nasal e o período de imobilização no pós-operatório, e também do período necessário para um resultado definitivo, devem ser tratados previamente, a fim de que o paciente fique confiante ao observar um nariz ainda edemaciado no primeiro mês e entenda que isso faz parte do processo de cicatrização e da evolução normal do procedimento.

A fotografia do paciente no pré-operatório (convencional e digital), nas posições frontal, vestibular e perfil (estático e dinâmico), permitirá um melhor planejamento cirúrgico e também é importante para o arquivo médico.
No pós-operatório, há cirurgiões que recomendam fotos após o terceiro, sexto mês e tardiamente, após um ano ou em datas mais prolongadas.

Saliente na face, o nariz desempenha um papel fundamental e de grande importância no equilíbrio facial, além de revelar traços étnicos e da personalidade . Pela sua importância, são necessários ao cirurgião que pratica este tipo de cirurgia, conhecimentos sólidos sobre a anatomia do órgão, para iniciar quaisquer procedimentos sobre o mesmo.

Um exame estático, dinâmico, assim como das fossas nasais, muitas vezes associado a um estudo radiológico, devem fazer parte do planejamento cirúrgico.

ANESTESIA
Normalmente a rinoplastia é realizada sob anestesia local, com sedação. Há, porém, pacientes e cirurgiões que dão preferência à anestesia geral. Os anestésicos locais que utilizamos atualmente promovem um tempo de anestesia longo e, com o conhecimento da inervação da face e nariz consegue-se um tempo de duração do anestésico local prolongado, que com a combinação da sedação, dão ao paciente uma sensação agradável no transcurso da cirurgia e no pós-operatório.
O tempo de permanência na clínica ou hospital deve ser um período em que o paciente apresenta-se plenamente acordado e em condições de deambular normalmente.

Deve-se informar ao paciente que no trans-operatório e no pós-operatório as narinas ficam tamponadas, enfatizando este detalhe da obstrução nasal fica mais tranqüila a cirurgia.

TÉCNICA CIRÚRGICA 

PONTA NASAL
Esta pode ser abordada de várias maneiras para tratar, por exemplo, ponta bulbosa (ponta grossa, ponta que cai ao rir e falar) , ponta alta, caída, bífida (cartilagens separadas), a que sofre alteração pela ação da musculatura nasal; assim que para cada alteração existe uma técnica a ser utilizada. Estas abordagens são sempre realizadas com acessos internos, não aparecendo cicatrizes aparentes.

TRATAMENTO DO DORSO
Num nariz alto, com giba óssea ou cartilaginosa há necessidade de tratar o excesso de altura do nariz, que pode ser removida sem maiores dificuldades. Utiliza-se luz fria esculpindo o dorso com lâminas e raspas diamantadas especiais para diminuir tanto a porção óssea como a cartilagem.

O objetivo do tratamento do dorso é corrigir as estruturas em excesso, respeitando a válvula e a integridade do revestimento mucoso do dorso nasal.

DORSO BAIXO
Aqui pode-se tratar de um nariz com pouca projeção, e por vezes de um traumatismo provocando um nariz assim chamado em sela. Neste caso há necessidade de acrescentar substâncias para o seu aumento. Dá-se preferência para o material removido do septo nasal ou cartilagem auricular, que são similares às estruturas do nariz.

CORREÇÃO DO SEPTO
No planejamento cirúrgico, durante a plástica do nariz o cirurgião estabelece a necessidade de corrigir um desvio de septo. Geralmente o paciente chega com a queixa de que respira mal.Deve-se estabelecer o nível de desvio através de exames complementares radiológicos, tomográficos e endoscópicos, para o planejamento cirúrgico.

Há desvios de septo que não dão sintomas, mas em geral devem ser corrigidos, pois ao diminuirmos o nariz e este ficar mais dentro das proporções, mesmo um pequeno desvio, chama atenção no pós-operatório podendo apresentar problemas funcionais se o septo não foi corrigido. Quando o desvio é muito importante, o tamponamento poderá permanecer por mais de 24 horas. Em alguns casos é necessária a colocação de uma lâmina de silicone para que o septo permaneça bem posicionado.Esta lâmina poderá permanecer por até 72 horas. 

OSTEOTOMIA NASAL
Na entrevista, o paciente em geral indaga: vai ser necessário quebrar o nariz?
Normalmente o cirurgião tem a resposta em mente, pois um nariz com base larga muitas vezes necessita uma aproximação dos ossos nasais à linha média para dar uma melhor harmonia à face. Também, pode relatar a dificuldade no uso de óculos. Mas há casos em que indicamos uma osteotomia e em outros em que está contra-indicado; assim que há necessidade de fazer um diagnóstico correto e discutir com o paciente a melhor forma de conduzir o procedimento.

A fratura dos ossos nasais promove um maior edema no pós-operatório e em alguns casos isto obriga a trocar a placa ou gesso que imobiliza o nariz no terceiro ou quarto dia, pois o mesmo apresenta-se frouxo pela diminuição do edema. O acesso para a osteotomia é na porção interna das fossas nasais, sem cicatriz aparente.

ASAS NASAIS
Existe uma grande variedade de alterações nesta área do nariz. Deve-se discutir com o paciente os detalhes deste procedimento, pois é o único local em que fica uma cicatriz aparente. Felizmente a grande maioria dos pacientes apresentam boa cicatrização nesta área. Normalmente é o ultimo procedimento da rinoplastia. Tem-se, neste momento, o nariz totalmente corrigido e este detalhe ao final da intervenção dará o acabamento nos narizes que necessitam correção nesta área.

REFINAMENTO DA PONTA DO NARIZ
A ponta do nariz é um segmento que necessita de uma abordagem acurada para obtermos um resultado adequado.
Há casos em que o nariz é bulboso, com pele grossa, apresentando glândulas em excesso. Neste caso devemos remover o excesso de tecido para adequarmos a ponta do novo nariz criado. Em outros casos, as cartilagens apresentam-se separadas e devemos uni-las para obter uma ponta com boa projeção. No entanto,há um grande número de casos que necessitamos colocar um enxerto de cartilagem na ponta para obter um ângulo nasal adequado e gracioso.

Na dinâmica facial também devemos avaliar o músculo que deprime a ponta, chamado de depressor da ponta e também ligamento de Pitanguy. Esta área do nariz mostra toda a complexidade que é a cirurgia estética nasal.

ENCURTAMENTO NASAL
Ao final da intervenção analisa-se os excessos de mucosa e o comprimento do nariz. O encurtamento é conseguido com a atuação sobre os excessos de mucosa sobre a ação dos músculos e o septo nasal. Esta manobra permite um melhor posicionamento da ponta em relação ao dorso com um ângulo nasolabial adequado.

Na rinoplastia do nariz senil é neste setor que o cirurgião mais atua para devolver ao paciente uma melhor função respiratória e um perfil facial jovial em harmonia com sua face.

CURATIVO E IMOBILIZAÇÃO
O tamponamento nasal permanece por algumas horas na rinoplastia estética. Durante 1 a 3 dias quando foi corrigido também o septo nasal. Inicialmente a pele do nariz é modelada com fita microporosa e a seguir coloca-se uma placa moldável ou gesso que permanece por uma semana.

Normalmente modelamos com uma fita microporosa o nariz por mais uma semana.

Recomendaçõespara paciente de Rinoplastia

1.     No período que antecede à cirurgia não ingerir aspirina e antiinflamatórios em geral e anticoagulantes.

2.     Na véspera do procedimento a alimentação deve ser leve

3.     Um jejum de 8 horas deve ser observado.

4.     Não trazer no dia jóias e valores.

5.     Em caso de resfriado aconselhamos remarcar o procedimento.

6.     Havendo dúvidas sobre o procedimento agendado, marcar nova consulta.

7.     Tanto a parte estética como funcional do nariz (septoplastia) são realizados no mesmo ato.

8.     O procedimento é realizado com anestesia local mais sedação ou geral.

9.     Normalmente o paciente permanece no hospital ou clínica de 6:00 a 8:00h após a intervenção.

10.  Terminada a cirurgia é colocado um gesso plástico que é removido após sete dias, depois é colocado micropore por mais uma semana.

11.  Os tampões na cirurgia estética são removidos na alta e quando é corrigido o septoretira-se em 24 a 72h

12.  Nos primeiros 3 meses evite esforços, academia, sol e banhos de luz, sauna. Após 14 dias usar protetor solar e boné.

13.  Óculos usar somente após três meses. Havendo necessidade de usá-los fornecemos ummaterial plástico para apará-los.

14.  Dormir de cabeceira elevada na primeira semana.

15.  Evitar contusão sobre face e nariz por três meses (Futebol, basquete e vôlei).

16.  Havendo necessidade de espirrar nas duas primeiras semanas fazê-lo de boca aberta.

17.  Retirado o micropore após duas semanas marcar revisão em 30 e 90 dias, mesmo estando em sua opinião tudo em ordem.

18.  A forma definitiva do Nariz aparece somente após seis meses, mas ao retirarmos o gesso já podemos observar a modificação obtida.

19.  Nos primeiros 10 dias recomendamos usar sorine 4 gotas 3 x ao dia e pomada de nebacetin, aplicando com cotonetes nas fossas nasais .

20.  Recomendamos não fazer esforço nas duas primeiras semanas e também não baixar a cabeça.

21.  Em caso de sangramento no pós-operatório, o que é muito raro, recomendamos posicionar a cabeça para trás, elevando-a e aplicar sorine mais água oxigenada nas narinas e com algodão e esperar. Em caso de persistência entrar em contato com seu médico.

22.  Lembre-se:O resultado definitivo somente irá aparecer após seis meses.

23.  Fisioterapia: Logo após a retirada do gesso, o paciente é encaminhada ao serviço de fisioterapia.

24.   Voltar ao trabalho e outras atividades em 1 semana dependendo da evolução.

Atenciosamente,
Dr. Nelson Heller